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Ficha de anamnese para harmonização facialcom registro de aplicação.

Modelo completo para toxina botulínica, preenchimento com ácido hialurônico e bioestimuladores de colágeno: contraindicações, alergias, medicamentos, gestação, histórico de procedimentos, expectativas e termo de consentimento.

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Resposta rápida

O que a ficha de anamnese de harmonização facial precisa ter?

Além de identificação e saúde geral, ela investiga o que pode contraindicar os produtos injetáveis: gestação e amamentação, doenças neuromusculares e autoimunes, uso de anticoagulantes, alergias a anestésicos e componentes, herpes e infecções na face.

O histórico de procedimentos é tão importante quanto a saúde. Preenchimento permanente (PMMA, silicone), fios e intercorrências anteriores mudam o planejamento, e o registro de produto, lote e quantidade aplicados garante a rastreabilidade.

Modelo para imprimir

Modelo de ficha de anamnese para harmonização facial

Clique no botão e escolha a impressora ou "Salvar como PDF" na janela de impressão. Só a ficha sai, em folha A4.

Ficha de anamnese para harmonização facial

Clínica / profissional:
Data:____/____/________

1. Identificação

Nome completo:
Data de nascimento:
Idade:
CPF:
Profissão:
Estado civil:
Telefone / WhatsApp:
E-mail:
Endereço:
Cidade / UF:
CEP:
Contato de emergência (nome e telefone):

Como conheceu a clínica

InstagramIndicaçãoGoogleFacebookPassou em frenteOutro:

2. Objetivo e expectativas

O que deseja melhorar?

Linhas da testaEntre as sobrancelhasPés de galinhaLábiosOlheirasBigode chinêsMaçãs do rostoContorno da mandíbulaQueixoNarizPapadaQualidade e firmeza da peleBruxismoSuor excessivoOutro:
O que mais te incomoda quando se olha no espelho?
Como você imagina o resultado?
Tem algum evento ou data em vista? Quando?

3. Saúde geral

Está em tratamento médico atualmente?

SimNão
Qual e com qual especialidade?

Tem ou já teve alguma destas condições?

HipertensãoDiabetesDoença cardíacaDoença da tireoideDoença autoimune (lúpus, artrite reumatoide, outras)Distúrbio de coagulaçãoEpilepsia ou convulsõesCâncer (atual ou tratado)Problemas renaisProblemas no fígadoHerpes recorrenteQueloide ou cicatrização difícilDoença neuromuscular (miastenia gravis, ELA, outras)Infecção ou inflamação na faceTratamento dentário recente ou previstoDesmaio ou queda de pressão com agulhaOutra:

Já fez alguma cirurgia?

SimNão
Qual e quando?

Gestante, suspeita de gravidez ou amamentando?

NãoGestanteSuspeita de gravidezAmamentandoNão se aplica

Usa método contraceptivo?

SimNãoNão se aplica
Qual?

4. Medicamentos

Inclua remédios de uso contínuo, anticoncepcional, vitaminas, suplementos e fitoterápicos.

Usa algum medicamento de forma contínua?

SimNão
Quais e qual dose?

Usa ou usou recentemente algum destes?

AnticoagulanteAAS ou anti-inflamatório (últimos 7 dias)CorticoideAntibióticoIsotretinoína oral (últimos 12 meses)Hormônios ou reposição hormonalAntidepressivo ou ansiolíticoOutro:

Usa ou usou nos últimos 15 dias?

Anticoagulante ou antiagreganteAASAnti-inflamatórioAntibiótico aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina)Relaxante muscularÔmega 3, vitamina E, ginkgo ou alho em cápsula

5. Alergias

Tem alguma alergia?

SimNão

Se sim, a quê?

Anestésico local (lidocaína)Ácido hialurônicoProteína do leite de vacaPicada de abelha ou vespaMedicamentosLátexOutra:
Como foi a reação (o que sentiu, se precisou de atendimento):

6. Hábitos de vida

Fumante?

NãoSimEx-fumante
Quantidade por dia:

Bebida alcoólica

Não bebeSocialmenteFrequentemente

Pratica atividade física?

SimNão
Qual e quantas vezes por semana?

Água por dia

Menos de 1 litro1 a 2 litrosMais de 2 litros

Sono

Dorme bemDorme poucoInsônia
Horas por noite:

Alimentação

EquilibradaIrregularRica em doces ou gorduraDieta específica

Exposição ao sol

PoucaModeradaFrequente

Usa protetor solar?

Todos os diasÀs vezesNão usa

7. Histórico de procedimentos

Já aplicou toxina botulínica?

SimNão
Regiões, data da última aplicação e resultado:

Já fez preenchimento com ácido hialurônico?

SimNão
Regiões, data e produto, se souber:

Já fez bioestimulador de colágeno (hidroxiapatita, ácido poli-L-láctico, outros)?

SimNão
Regiões e data:

Tem preenchimento permanente (PMMA, silicone ou produto que não sabe qual)?

SimNãoNão sei
Onde e quando foi aplicado?

Já fez fios de sustentação ou cirurgia no rosto?

SimNão
Qual e quando?

Teve alguma intercorrência (nódulo, assimetria, pálpebra caída, infecção, mancha arroxeada persistente)?

SimNão
O que aconteceu e como foi tratado?

Já precisou de hialuronidase para desfazer preenchimento?

SimNão

8. Avaliação facial

Uso do profissional

Preenchido pelo profissional.

Fototipo (Fitzpatrick)

IIIIIIIVVVI

Simetria

SimétricoAssimetria leveAssimetria acentuada
Proporção dos terços faciais:
Perfil:

Mímica e força muscular

FrontalGlabelaOrbicular dos olhosMasseterMentualPlatisma
Observações:

Perda de volume ou sustentação

TêmporasMalarOlheirasSulco nasogenianoLábiosMandíbulaMento

Qualidade da pele

BoaFlacidez leveFlacidez moderadaFlacidez acentuada
Observações e planejamento:

9. Contraindicações

Uso do profissional

Checagem do profissional antes de indicar o procedimento.

Marque o que se aplica

Gestação ou amamentaçãoDoença neuromuscularInfecção, herpes ou inflamação ativa na áreaAlergia a componente do produtoUso de aminoglicosídeoAnticoagulante sem liberação médicaDoença autoimune ativaPreenchimento permanente na áreaTratamento dentário recente ou previstoExpectativa incompatível com o resultado possível
Conduta:

10. Registro de aplicação

Uso do profissional

Guarde também a etiqueta do produto quando houver.

Produtos aplicados

DataRegiãoProdutoLote e validadeQuantidade (U ou mL)Técnica e plano
Retorno agendado para:
Retoque / observações:

11. Termo de responsabilidade e consentimento

Declaro que as informações desta ficha são verdadeiras e completas e que não omiti nenhuma condição de saúde, medicamento ou alergia. Comprometo-me a avisar a clínica sobre qualquer mudança no meu estado de saúde antes de cada sessão.

Fui informado(a) sobre o procedimento indicado, o produto utilizado, os cuidados antes e depois e as reações esperadas, como inchaço, vermelhidão, dor e hematomas, além de riscos menos frequentes como assimetria, nódulos, queda da pálpebra, infecção e complicações vasculares, que podem exigir tratamento.

Sei que o resultado varia de pessoa para pessoa, que a toxina botulínica e o ácido hialurônico têm efeito temporário e que retoques e novas aplicações dependem de nova avaliação. Recebi as orientações de cuidados pós-procedimento e sei como contatar a clínica em caso de dor intensa, mudança de cor da pele ou qualquer sinal fora do esperado.

Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais, inclusive dados de saúde, para fins de atendimento, registro em prontuário, planejamento do tratamento e cumprimento de obrigações legais, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). Sei que posso pedir acesso e correção dos meus dados.

Sim NãoAutorizo fotos e registros da área tratada para acompanhamento clínico, sem divulgação.

Sim NãoAutorizo o uso das imagens em materiais de divulgação da clínica, sem identificar meu rosto ou nome, salvo autorização à parte.

Local e data
Assinatura do(a) paciente ou responsável legal
Assinatura e registro profissional (conselho e número)

Modelo gratuito BELIT X · belitx.com.br/ficha-de-anamnese-harmonizacao-facial

Modelo de referência para profissionais. Não substitui avaliação clínica nem orientação médica. Adapte as perguntas e o termo ao seu protocolo, ao seu conselho de classe e à revisão do seu jurídico.

Como usar este modelo

Os pontos que mudam a conduta na HOF

Toxina botulínica

  • Gestação e amamentação contraindicam a aplicação.
  • Doenças neuromusculares, como miastenia gravis, contraindicam a toxina.
  • Antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina) podem potencializar o efeito.
  • Alergia a algum componente da formulação, como a proteína do leite de vaca presente em algumas marcas.
  • Infecção ou inflamação ativa no local de aplicação adia o procedimento.

Preenchimento com ácido hialurônico e bioestimuladores

  • Anticoagulantes, AAS, anti-inflamatórios e suplementos como ômega 3, vitamina E e ginkgo aumentam o risco de hematoma.
  • Preenchimento permanente na mesma região (PMMA, silicone) muda o planejamento e aumenta o risco.
  • Herpes labial recorrente pede atenção em preenchimento de lábios.
  • Doença autoimune ativa, infecção na face e tratamento dentário recente ou previsto são avaliados antes.
  • Alergia a anestésico local (lidocaína) é perguntada, porque muitos produtos já vêm com ele.

Expectativa e registro

Pergunte o que a pessoa quer mudar e se há um evento próximo: o efeito da toxina leva alguns dias para aparecer e o inchaço do preenchimento precisa de tempo para baixar. Registre região, produto, lote, validade e quantidade de cada aplicação.

Anamnese digital

A mesma ficha,
sem papel e já assinada.

No BELIT X a anamnese é digital. A clínica monta o modelo uma vez e o paciente responde pelo celular antes da consulta.

  1. 01

    Monte o seu modelo

    Comece pela ficha base pronta ou crie a sua, com as perguntas e o termo da sua clínica. Cada profissional pode ter o próprio modelo.

  2. 02

    Envie o link

    O link individual sai pelo WhatsApp da clínica ou é copiado para onde você quiser. Também existe o link aberto, para mandar em grupo ou deixar na bio.

  3. 03

    O paciente preenche e assina

    Responde pelo celular, uma etapa por vez, e o rascunho fica salvo se ele parar no meio. No fim marca "Li e concordo" e assina na tela.

  4. 04

    Tudo cai na ficha do paciente

    As respostas e a assinatura, com data e hora, entram no prontuário. A clínica recebe um aviso quando a ficha chega e pode imprimir em A4.

  • Formulário com o logo e as cores da clínica
  • Assinatura eletrônica com data, hora e registro do aparelho
  • Paciente cadastrado automaticamente quando ainda era só um contato
  • Ficha preenchida pronta para imprimir ou salvar em PDF
Ver planosFalar no WhatsApp

Perguntas frequentes

Tire as dúvidas que
todo mundo tem antes.

Gestação e amamentação, doenças neuromusculares, alergias a componentes da formulação, uso de antibióticos aminoglicosídeos, infecção no local, aplicações anteriores (data, região e resultado) e a expectativa da pessoa.

Uso de anticoagulantes, AAS, anti-inflamatórios e suplementos que aumentam sangramento, alergia a lidocaína, herpes recorrente, doença autoimune, infecção na face, tratamento dentário recente e, principalmente, preenchimento permanente prévio na mesma região.

Porque produto permanente na região muda o planejamento e aumenta o risco de complicações. Quando a pessoa não sabe o que foi aplicado, isso também deve ficar registrado na ficha.

Sim. Clique em "Imprimir ou salvar em PDF" e escolha "Salvar como PDF" na janela de impressão. A ficha sai em A4, com o registro de aplicação e o termo.

É uma boa prática de segurança, e o seu conselho de classe pode ter regra própria sobre isso. Produto, lote, validade, região e quantidade permitem rastrear o que foi aplicado e agir rápido se houver alguma intercorrência ou alerta do fabricante.

No BELIT X, sim. A clínica envia o link pelo WhatsApp e o paciente responde e assina pelo celular. Na consulta, o profissional já chega sabendo das contraindicações e da expectativa da pessoa.

Ainda tá com dúvida? Fala com a gente no WhatsApp.

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