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Ficha de anamnese facialpronta para imprimir.

Modelo completo para limpeza de pele, peelings, tratamento de acne, manchas e rejuvenescimento. Tem a parte que o paciente responde, a avaliação da pele feita pelo profissional e o termo de consentimento.

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Resposta rápida

O que é a ficha de anamnese facial?

É o questionário que o profissional aplica antes de qualquer procedimento no rosto. Ele reúne histórico de saúde, medicamentos, alergias, rotina de cuidados e a avaliação da pele, para indicar o tratamento certo e evitar contraindicações.

Itens como uso de isotretinoína, ácidos, exposição recente ao sol, herpes labial e gestação mudam a conduta. Por isso a ficha é preenchida na primeira consulta e revisada a cada novo protocolo.

Modelo para imprimir

Modelo de ficha de anamnese facial

Clique no botão e escolha a impressora ou "Salvar como PDF" na janela de impressão. Só a ficha sai, em folha A4.

Ficha de anamnese facial

Clínica / profissional:
Data:____/____/________

1. Identificação

Nome completo:
Data de nascimento:
Idade:
CPF:
Profissão:
Estado civil:
Telefone / WhatsApp:
E-mail:
Endereço:
Cidade / UF:
CEP:
Contato de emergência (nome e telefone):

Como conheceu a clínica

InstagramIndicaçãoGoogleFacebookPassou em frenteOutro:

2. Queixa principal

O que mais incomoda na sua pele?

AcneManchas ou melasmaRugas e linhas de expressãoFlacidezPoros dilatadosOleosidadeRessecamentoOlheirasCicatrizes de acneVermelhidão ou sensibilidadeOutro:
Há quanto tempo isso incomoda?
Tem algum evento ou data em vista?
O que você espera do tratamento?

3. Saúde geral

Está em tratamento médico atualmente?

SimNão
Qual e com qual especialidade?

Tem ou já teve alguma destas condições?

HipertensãoDiabetesDoença cardíacaDoença da tireoideDoença autoimune (lúpus, artrite reumatoide, outras)Distúrbio de coagulaçãoEpilepsia ou convulsõesCâncer (atual ou tratado)Problemas renaisProblemas no fígadoHerpes recorrenteQueloide ou cicatrização difícilRosáceaDermatite ou psoríaseVitiligoOutra:

Já fez alguma cirurgia?

SimNão
Qual e quando?

Gestante, suspeita de gravidez ou amamentando?

NãoGestanteSuspeita de gravidezAmamentandoNão se aplica

Usa método contraceptivo?

SimNãoNão se aplica
Qual?

4. Medicamentos

Inclua remédios de uso contínuo, anticoncepcional, vitaminas, suplementos e fitoterápicos.

Usa algum medicamento de forma contínua?

SimNão
Quais e qual dose?

Usa ou usou recentemente algum destes?

AnticoagulanteAAS ou anti-inflamatório (últimos 7 dias)CorticoideAntibióticoIsotretinoína oral (últimos 12 meses)Hormônios ou reposição hormonalAntidepressivo ou ansiolíticoOutro:

Usa ácidos ou retinoides na pele (ácido retinoico, glicólico, outros)?

SimNão
Qual e há quanto tempo?

5. Alergias

Tem alguma alergia?

SimNão

Se sim, a quê?

MedicamentosAnestésico localCosméticos ou ativosLátexEsparadrapo ou adesivosAlimentosOutra:
Como foi a reação (o que sentiu, se precisou de atendimento):

6. Hábitos de vida

Fumante?

NãoSimEx-fumante
Quantidade por dia:

Bebida alcoólica

Não bebeSocialmenteFrequentemente

Pratica atividade física?

SimNão
Qual e quantas vezes por semana?

Água por dia

Menos de 1 litro1 a 2 litrosMais de 2 litros

Sono

Dorme bemDorme poucoInsônia
Horas por noite:

Alimentação

EquilibradaIrregularRica em doces ou gorduraDieta específica

Exposição ao sol

PoucaModeradaFrequente

Usa protetor solar?

Todos os diasÀs vezesNão usa

7. Rotina de cuidados e histórico estético

O que usa hoje na pele?

Sabonete facialTônicoHidratanteProtetor solarSérum ou vitamina CÁcidosMaquiagem diária
Produtos que usa (marca e frequência):

Já fez algum destes procedimentos?

Limpeza de pelePeeling químicoMicroagulhamentoLaser ou luz pulsadaRadiofrequênciaToxina botulínicaPreenchimentoOutro:
Quando foi o último e como foi o resultado?

Teve alguma reação ou complicação em procedimento anterior?

SimNão
Qual?

Fica com manchas depois de espinhas, machucados ou depilação?

SimNão

Tomou sol forte ou fez bronzeamento nos últimos 15 dias?

SimNão

8. Avaliação da pele

Uso do profissional

Preenchido pelo profissional.

Biotipo cutâneo

NormalSecaOleosaMistaSensível

Fototipo (Fitzpatrick)

IIIIIIIVVVI

Hidratação

HidratadaDesidratada

Espessura

FinaNormalEspessa

Alterações observadas

Comedões abertosComedões fechadosPápulasPústulasNódulos ou cistosMiliumHipercromiaMelasmaTelangiectasiasCicatrizesQueratosesNevos (pintas)Outra:

Grau de acne

Sem acneIIIIIIIV

Envelhecimento (Glogau)

IIIIIIIV

Regiões avaliadas

FrontePeriorbitalNarizMalarPerioralMentoPescoçoColo
Observações da avaliação:

9. Contraindicações e cuidados

Uso do profissional

Checagem do profissional antes de indicar o procedimento.

Marque o que se aplica

Gestação ou amamentaçãoIsotretinoína oral recenteLesão ativa, infecção ou dermatite na áreaHerpes ativoExposição solar ou bronzeamento recenteProcedimento recente na mesma áreaAlergia a ativo ou anestésicoDoença ou medicamento que pede liberação médica
Conduta:

10. Plano de tratamento

Uso do profissional
Procedimento indicado:
Número de sessões:
Intervalo entre sessões:
Cuidados em casa (home care):

11. Termo de responsabilidade e consentimento

Declaro que as informações desta ficha são verdadeiras e completas e que não omiti nenhuma condição de saúde, medicamento ou alergia. Comprometo-me a avisar a clínica sobre qualquer mudança no meu estado de saúde antes de cada sessão.

Fui informado(a) sobre o procedimento indicado, o número estimado de sessões, os cuidados antes e depois e as reações esperadas, como vermelhidão, sensibilidade e descamação. Sei que o resultado varia de pessoa para pessoa e depende também dos cuidados em casa e da proteção solar.

Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais, inclusive dados de saúde, para fins de atendimento, registro em prontuário, planejamento do tratamento e cumprimento de obrigações legais, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). Sei que posso pedir acesso e correção dos meus dados.

Sim NãoAutorizo fotos e registros da área tratada para acompanhamento clínico, sem divulgação.

Sim NãoAutorizo o uso das imagens em materiais de divulgação da clínica, sem identificar meu rosto ou nome, salvo autorização à parte.

Local e data
Assinatura do(a) paciente ou responsável legal
Assinatura e registro profissional (conselho e número)

Modelo gratuito BELIT X · belitx.com.br/ficha-de-anamnese-facial

Modelo de referência para profissionais. Não substitui avaliação clínica nem orientação médica. Adapte as perguntas e o termo ao seu protocolo, ao seu conselho de classe e à revisão do seu jurídico.

Como usar este modelo

O que olhar em cada parte da ficha facial

Queixa e expectativa

Comece pelo que incomoda o paciente e pelo que ele espera do tratamento. Expectativa registrada evita frustração e ajuda a explicar o número de sessões necessário.

Pontos de atenção antes de procedimentos faciais

  • Isotretinoína oral recente e ácidos tópicos deixam a pele mais sensível a peelings, laser e microagulhamento.
  • Exposição solar ou bronzeamento recente aumentam o risco de manchas após o procedimento.
  • Herpes labial recorrente pede atenção em procedimentos na região da boca.
  • Lesão ativa, infecção ou dermatite na área costumam adiar o procedimento.
  • Tendência a manchas depois de espinhas ou machucados indica cuidado extra com fototipos mais altos.

Avaliação da pele

A parte do profissional registra biotipo, fototipo de Fitzpatrick, lesões e grau de envelhecimento. Repita a avaliação a cada fase do tratamento e anexe fotos com a autorização do paciente para comparar a evolução.

Anamnese digital

A mesma ficha,
sem papel e já assinada.

No BELIT X a anamnese é digital. A clínica monta o modelo uma vez e o paciente responde pelo celular antes da consulta.

  1. 01

    Monte o seu modelo

    Comece pela ficha base pronta ou crie a sua, com as perguntas e o termo da sua clínica. Cada profissional pode ter o próprio modelo.

  2. 02

    Envie o link

    O link individual sai pelo WhatsApp da clínica ou é copiado para onde você quiser. Também existe o link aberto, para mandar em grupo ou deixar na bio.

  3. 03

    O paciente preenche e assina

    Responde pelo celular, uma etapa por vez, e o rascunho fica salvo se ele parar no meio. No fim marca "Li e concordo" e assina na tela.

  4. 04

    Tudo cai na ficha do paciente

    As respostas e a assinatura, com data e hora, entram no prontuário. A clínica recebe um aviso quando a ficha chega e pode imprimir em A4.

  • Formulário com o logo e as cores da clínica
  • Assinatura eletrônica com data, hora e registro do aparelho
  • Paciente cadastrado automaticamente quando ainda era só um contato
  • Ficha preenchida pronta para imprimir ou salvar em PDF
Ver planosFalar no WhatsApp

Perguntas frequentes

Tire as dúvidas que
todo mundo tem antes.

Identificação, queixa principal, saúde geral, medicamentos (com atenção a isotretinoína e ácidos), alergias, hábitos, rotina de cuidados, procedimentos anteriores, avaliação da pele feita pelo profissional, contraindicações e o termo de consentimento assinado.

Sim. Clique em "Imprimir ou salvar em PDF" e, na janela de impressão, escolha "Salvar como PDF" como destino. A ficha sai em A4, sem o restante da página.

Uso de isotretinoína e ácidos, exposição solar recente, gestação, herpes recorrente, tendência a manchas e alergias. Esses pontos mudam o tipo de peeling, a concentração e até a decisão de fazer ou adiar.

É a classificação da pele de I a VI pela forma como reage ao sol. Fototipos mais altos têm mais risco de manchas após procedimentos, então o fototipo orienta a escolha do tratamento e dos parâmetros.

Sim. Revise a cada novo protocolo e peça para o paciente avisar qualquer mudança de saúde ou de medicamento antes das sessões. A data de cada atualização deve ficar registrada.

No BELIT X, sim. A clínica monta o modelo, envia o link pelo WhatsApp e o paciente responde e assina pelo celular antes da consulta. As respostas entram direto na ficha dele.

Ainda tá com dúvida? Fala com a gente no WhatsApp.

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