Modelo grátis · Imprima ou salve em PDF

Ficha de anamnese corporalcom avaliação e medidas.

Modelo completo para tratamentos de gordura localizada, celulite, flacidez, estrias e pós-operatório. Inclui hábitos, avaliação corporal, tabela de perimetria para reavaliação e termo de consentimento.

Ver o modeloConhecer a anamnese digital

Resposta rápida

O que é a ficha de anamnese corporal?

É o questionário aplicado antes de tratamentos estéticos no corpo. Reúne saúde, medicamentos, hábitos de vida e a avaliação da região a ser tratada, com peso e medidas para acompanhar a evolução.

Na estética corporal, itens como marca-passo, implantes metálicos, trombose, gestação e DIU de cobre podem contraindicar alguns equipamentos. A ficha registra isso antes da primeira sessão.

Modelo para imprimir

Modelo de ficha de anamnese corporal

Clique no botão e escolha a impressora ou "Salvar como PDF" na janela de impressão. Só a ficha sai, em folha A4.

Ficha de anamnese corporal

Clínica / profissional:
Data:____/____/________

1. Identificação

Nome completo:
Data de nascimento:
Idade:
CPF:
Profissão:
Estado civil:
Telefone / WhatsApp:
E-mail:
Endereço:
Cidade / UF:
CEP:
Contato de emergência (nome e telefone):

Como conheceu a clínica

InstagramIndicaçãoGoogleFacebookPassou em frenteOutro:

2. Queixa principal

O que deseja tratar?

Gordura localizadaCeluliteFlacidez de peleFlacidez muscularEstriasRetenção de líquido ou inchaçoPós-operatórioOutro:

Regiões

AbdômenFlancosCostasBraçosGlúteosCuloteCoxasParte interna da coxaJoelhosPanturrilhas
Há quanto tempo isso incomoda?
Teve variação de peso recente?
O que você espera do tratamento?

3. Saúde geral

Está em tratamento médico atualmente?

SimNão
Qual e com qual especialidade?

Tem ou já teve alguma destas condições?

HipertensãoDiabetesDoença cardíacaDoença da tireoideDoença autoimune (lúpus, artrite reumatoide, outras)Distúrbio de coagulaçãoEpilepsia ou convulsõesCâncer (atual ou tratado)Problemas renaisProblemas no fígadoHerpes recorrenteQueloide ou cicatrização difícilTrombose ou flebiteVarizesHérniaAlteração hormonalLipedema ou linfedemaOutra:

Já fez alguma cirurgia?

SimNão
Qual e quando?

Gestante, suspeita de gravidez ou amamentando?

NãoGestanteSuspeita de gravidezAmamentandoNão se aplica

Usa método contraceptivo?

SimNãoNão se aplica
Qual?

Usa marca-passo?

SimNão

Tem implante metálico, placa, pino ou prótese?

SimNão
Onde?

Usa DIU?

NãoHormonalDe cobre

Ciclo menstrual

RegularIrregularNão se aplica

Fez cirurgia plástica no corpo?

SimNão
Qual, quando e com liberação do cirurgião?

4. Medicamentos

Inclua remédios de uso contínuo, anticoncepcional, vitaminas, suplementos e fitoterápicos.

Usa algum medicamento de forma contínua?

SimNão
Quais e qual dose?

Usa ou usou recentemente algum destes?

AnticoagulanteAAS ou anti-inflamatório (últimos 7 dias)CorticoideAntibióticoIsotretinoína oral (últimos 12 meses)Hormônios ou reposição hormonalAntidepressivo ou ansiolíticoOutro:

Usa diurético, laxante ou remédio para emagrecer?

SimNão
Qual?

5. Alergias

Tem alguma alergia?

SimNão

Se sim, a quê?

MedicamentosCosméticos ou cremesLátexEsparadrapo ou adesivosMetaisAlimentosOutra:
Como foi a reação (o que sentiu, se precisou de atendimento):

6. Hábitos de vida

Fumante?

NãoSimEx-fumante
Quantidade por dia:

Bebida alcoólica

Não bebeSocialmenteFrequentemente

Pratica atividade física?

SimNão
Qual e quantas vezes por semana?

Água por dia

Menos de 1 litro1 a 2 litrosMais de 2 litros

Sono

Dorme bemDorme poucoInsônia
Horas por noite:

Alimentação

EquilibradaIrregularRica em doces ou gorduraDieta específica

Exposição ao sol

PoucaModeradaFrequente

Usa protetor solar?

Todos os diasÀs vezesNão usa

Intestino

RegularPresoIrregular

Rotina de trabalho

Sentado(a)Em péAlterna

Usa salto alto com frequência?

SimNão

7. Histórico estético

Já fez algum destes tratamentos?

Drenagem linfáticaMassagem modeladoraRadiofrequênciaCriolipóliseUltrassomEletroestimulaçãoCarboxiterapiaEnzimasOutro:
Quando, quantas sessões e como foi o resultado?

Teve alguma reação ou complicação?

SimNão
Qual?

8. Avaliação corporal

Uso do profissional

Preenchido pelo profissional.

Peso (kg):
Altura (m):
IMC:
Pressão arterial:
Biotipo:

Celulite (grau)

IIIIIIIV
Regiões:

Flacidez

LeveModeradaAcentuada
Regiões:

Estrias

Rubras (avermelhadas)Albas (brancas)
Regiões:

Gordura localizada

AbdômenFlancosCuloteCoxasBraçosCostas

Edema (sinal de cacifo)?

SimNão
Regiões:

Perimetria (cm)

RegiãoInicialReavaliação 1Reavaliação 2
Braço direito
Braço esquerdo
Busto
Cintura
Abdômen (na linha do umbigo)
Abdômen inferior
Quadril
Coxa direita
Coxa esquerda
Panturrilha direita
Panturrilha esquerda
Datas das medições:
Observações da avaliação:

9. Contraindicações e cuidados

Uso do profissional

Checagem do profissional antes de indicar o procedimento.

Marque o que se aplica

GestaçãoMarca-passoImplante metálico ou prótese na áreaTrombose ou flebiteLesão, ferida ou infecção na áreaCâncer em tratamentoAlteração de sensibilidade na áreaCirurgia recente sem liberaçãoDoença ou medicamento que pede liberação médica
Conduta:

10. Plano de tratamento

Uso do profissional
Protocolo indicado:
Número de sessões:
Frequência:
Orientações em casa (alimentação, água, atividade física):

11. Termo de responsabilidade e consentimento

Declaro que as informações desta ficha são verdadeiras e completas e que não omiti nenhuma condição de saúde, medicamento ou alergia. Comprometo-me a avisar a clínica sobre qualquer mudança no meu estado de saúde antes de cada sessão.

Fui informado(a) sobre o protocolo indicado, o número estimado de sessões, os cuidados entre as sessões e as reações esperadas, como vermelhidão, sensibilidade e pequenos hematomas. Sei que o resultado varia de pessoa para pessoa e depende também de alimentação, hidratação e atividade física.

Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais, inclusive dados de saúde, para fins de atendimento, registro em prontuário, planejamento do tratamento e cumprimento de obrigações legais, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). Sei que posso pedir acesso e correção dos meus dados.

Sim NãoAutorizo fotos e registros da área tratada para acompanhamento clínico, sem divulgação.

Sim NãoAutorizo o uso das imagens em materiais de divulgação da clínica, sem identificar meu rosto ou nome, salvo autorização à parte.

Local e data
Assinatura do(a) paciente ou responsável legal
Assinatura e registro profissional (conselho e número)

Modelo gratuito BELIT X · belitx.com.br/ficha-de-anamnese-corporal

Modelo de referência para profissionais. Não substitui avaliação clínica nem orientação médica. Adapte as perguntas e o termo ao seu protocolo, ao seu conselho de classe e à revisão do seu jurídico.

Como usar este modelo

O que olhar em cada parte da ficha corporal

Hábitos explicam boa parte do resultado

Água, alimentação, intestino, sono, atividade física e o tempo que a pessoa passa sentada ou em pé influenciam retenção de líquido, celulite e gordura localizada. Registrar esses hábitos ajuda a combinar o tratamento com orientações em casa.

Pontos de atenção antes de tratamentos corporais

  • Marca-passo, implante metálico ou prótese na área pedem cuidado com correntes elétricas e radiofrequência.
  • Trombose, flebite ou varizes importantes exigem avaliação antes de massagens e equipamentos.
  • Gestação contraindica a maioria dos procedimentos corporais com equipamento.
  • DIU de cobre merece atenção em tratamentos com energia na região abdominal.
  • Cirurgia recente pede liberação do cirurgião antes de iniciar.

Perimetria e reavaliação

Meça sempre nos mesmos pontos, com a mesma fita e na mesma posição. A tabela tem colunas para a medida inicial e duas reavaliações, o que facilita mostrar ao paciente o que mudou.

Anamnese digital

A mesma ficha,
sem papel e já assinada.

No BELIT X a anamnese é digital. A clínica monta o modelo uma vez e o paciente responde pelo celular antes da consulta.

  1. 01

    Monte o seu modelo

    Comece pela ficha base pronta ou crie a sua, com as perguntas e o termo da sua clínica. Cada profissional pode ter o próprio modelo.

  2. 02

    Envie o link

    O link individual sai pelo WhatsApp da clínica ou é copiado para onde você quiser. Também existe o link aberto, para mandar em grupo ou deixar na bio.

  3. 03

    O paciente preenche e assina

    Responde pelo celular, uma etapa por vez, e o rascunho fica salvo se ele parar no meio. No fim marca "Li e concordo" e assina na tela.

  4. 04

    Tudo cai na ficha do paciente

    As respostas e a assinatura, com data e hora, entram no prontuário. A clínica recebe um aviso quando a ficha chega e pode imprimir em A4.

  • Formulário com o logo e as cores da clínica
  • Assinatura eletrônica com data, hora e registro do aparelho
  • Paciente cadastrado automaticamente quando ainda era só um contato
  • Ficha preenchida pronta para imprimir ou salvar em PDF
Ver planosFalar no WhatsApp

Perguntas frequentes

Tire as dúvidas que
todo mundo tem antes.

Identificação, queixa e regiões, saúde geral (com marca-passo, implantes, trombose e DIU), medicamentos, alergias, hábitos de vida, tratamentos anteriores, avaliação corporal com perimetria, contraindicações, plano de tratamento e termo assinado.

Sim. Clique em "Imprimir ou salvar em PDF" e escolha "Salvar como PDF" na janela de impressão. A ficha sai em A4, sem o restante da página.

Porque esses hábitos influenciam retenção de líquido, inchaço, celulite e gordura localizada. Com eles registrados, o profissional ajusta o protocolo e as orientações para casa.

Com fita métrica flexível, sempre nos mesmos pontos de referência, com o paciente na mesma posição e de preferência no mesmo horário. Anote a data de cada medição para comparar inicial e reavaliações.

Gestação, marca-passo, implantes metálicos na área, trombose, lesões ou infecções na pele, câncer em tratamento e cirurgia recente. O profissional avalia cada caso e pode pedir liberação médica.

No BELIT X, sim. A clínica envia o link pelo WhatsApp, o paciente responde e assina pelo celular e as respostas entram na ficha dele. A avaliação e as medidas continuam com o profissional, na consulta.

Ainda tá com dúvida? Fala com a gente no WhatsApp.

Continue por aqui

Outros modelos e conteúdos

Ficha de anamnese: guia e modelo básico →O que é, o que não pode faltar, LGPD e guarda.Ficha de anamnese facial →Limpeza de pele, peelings, acne, manchas e rejuvenescimento.Ficha de anamnese para estética →Ficha geral para esteticista, com registro de sessões.Ficha de anamnese para harmonização facial →Toxina botulínica, ácido hialurônico e bioestimuladores.Prontuário eletrônico para clínica de estética →Anamnese, evolução e documentos do paciente num lugar só.Sistema para clínica de estética →Agenda, ficha, contratos, financeiro e WhatsApp integrados.
Integração Meta CAPI nativaAgente IA 24h no WhatsAppSuporte humano pelo WhatsAppAtivação no mesmo diaCancele em 1 cliqueDados criptografadosSem fidelidade9 módulos inclusosIntegração Meta CAPI nativaAgente IA 24h no WhatsAppSuporte humano pelo WhatsAppAtivação no mesmo diaCancele em 1 cliqueDados criptografadosSem fidelidade9 módulos inclusos

Comece hoje

Anamnese preenchida
antes do paciente chegar.

Ative o BELIT X e envie a ficha pelo WhatsApp, com assinatura digital e tudo guardado na ficha do paciente. Sem fidelidade.

Assinar agoraJá tenho acesso